体格检查写法的一些要点:
一、一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、记录日期等。
二、生命体征
1. 体温:测量腋下温度,记录具体数值。
2. 脉搏:记录每分钟脉搏次数及节律。
3. 呼吸:记录每分钟呼吸次数及呼吸深度、节律。
4. 血压:测量收缩压和舒张压。
三、
体格检查的主要内容
1. 神志与精神状态:描述患者的意识清晰度、表情、反应等。
2. 皮肤和黏膜:观察颜色、温度、湿度、弹性,有无皮疹、出血点等。
3. 头颅及五官:头颅形态、大小;眼、耳、鼻、口腔的检查。
4. 颈部:检查甲状腺、气管位置等。
5. 胸部:胸廓形态、肺部听诊(呼吸音、啰音等)、心脏听诊(心率、心律、杂音等)。
6. 腹部:视诊(外形、胃肠型等)、触诊(压痛、反跳痛、包块等)、叩诊(鼓音、浊音等)、听诊(肠鸣音等)。
7. 脊柱和四肢:脊柱形态、活动度;四肢关节活动度、有无畸形等。
8. 神经 :检查生理反射、病理反射等。
四、总结
对体格检查结果进行简要总结,指出异常发现及需要进一步检查的项目。
在书写体格检查时,应语言准确、简洁,描述客观、 ,按照一定的顺序进行,避免遗漏重要内容。