以下是一份医疗报销委托书的范例及相关说明：
**医疗报销委托书**
委托人：[委托人姓名]，[委托人身份证号]，联系电话：[委托人电话]
受托人：[受托人姓名]，[受托人身份证号]，联系电话：[受托人电话]
因[具体原因，如委托人本人无法亲自办理等]，本人[委托人姓名]特委托[受托人姓名]代为办理医疗报销相关事宜。
委托权限包括但不限于：提交报销材料、与相关部门沟通协调、签收报销款项等。
本人承诺所提供的医疗报销资料真实、有效，并愿意承担因资料不实所产生的一切法律责任。
特别注意：
1. 委托人和受托人应提供真实有效的身份证明。
2. 明确委托权限，避免出现权限不清导致的纠纷。
3. 委托书需双方签字，并注明日期。
委托人（签名）：[委托人签字]
日期：[具体日期]
受托人（签名）：[受托人签字]
日期：[具体日期]
在书写医疗报销委托书时，要确保语言清晰、准确，表达完整的委托意愿。同时，根据实际情况和相关部门的要求，可能需要对委托书的内容进行适当调整和补充。
