五好少年评选表通常包括以下几个方面，以下是一个填写的示例：
一、基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 班级：
5. 家庭住址：
二、评选条件
1. 政治思想表现优秀
是否积极向党组织靠拢，认真学习党的基本路线、方针、政策，树立正确的世界观、人生观、价值观。
是否关心国家大事，积极参加爱国主义教育活动。
2. 学习成绩优秀
是否认真履行学生职责，勤奋学习，成绩优异。
是否积极参加各类竞赛，取得优异成绩。
3. 品德优良
是否遵守学校纪律，尊敬师长，团结同学，乐于助人。
是否积极参加志愿服务活动，关爱弱势群体。
4. 身体健康
是否积极参加体育锻炼，增强体质。
是否有良好的生活习惯，保持良好的作息时间。
5. 艺术特长
是否有艺术特长，积极参加学校艺术活动，为学校争光。
三、评选结果
1. 是否符合“五好少年”评选条件：
（ ）是
（ ）否
2. 班级评选意见：
（ ）同意
（ ）不同意
3. 年级评选意见：
（ ）同意
（ ）不同意
4. 学校评选意见：
（ ）同意
（ ）不同意
5. 备注：
填写说明：
1. 请根据实际情况填写各项内容。
2. 如有特殊情况，请在备注栏说明。
3. 请确保填写内容真实、准确。
请注意，以上仅为示例，具体评选表内容可能因学校或地区而异。请以实际评选表为准。
