在护理文书中,记录白天 12 点的相关信息时,通常需要遵循以下规范和要点:
时间记录
明确记录“12:00”,以确保时间的准确性。
生命体征
记录患者此时的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数值。例如:“体温 36.5℃,脉搏 80 次/分,呼吸 20 次/分,血压 120/80 mmHg”。
病情观察
描述患者在 12 点时的病情状况,包括症状有无变化、意识状态、精神状态等。比如:“患者神志清楚,自述伤口疼痛较前减轻”。
护理措施
记录在此时间点所进行的护理操作和措施,如“12:00 协助患者翻身,更换 ,皮肤完整无压红”。
治疗情况
若患者在此时接受了药物治疗、输液等,要记录相关信息,如“12:00 遵医嘱给予患者 XX 药物 XX 剂量口服”。
饮食与排泄
记录患者的饮食摄入情况,如“12:00 患者午餐进食米饭约 200g,蔬菜 100g,肉 50g”,以及排泄情况,如“患者 12 点尚未排便”。
总之,在记录白天 12 点的护理文书时,应做到准确、客观、详细,以便为后续的医疗护理提供可靠的依据。